绿道空间客户信息登记表

门店填表日期

一、顾客信息

姓名 * 性别

出生日期

年龄 * 身高标准体重

区域 *

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QQ 号 / 邮箱邮寄地址

病史与资料

大生化：已提交照片：已拍照

病史

用药情况用药时间

饮食习惯

素食忌口

体质与表现

A 痰湿体质

B 气郁体质

1. 面色苍暗或萎黄 2. 急躁易怒 3. 忧郁寡欢 4. 胸闷不适 5. 咽中梗阻如有异物 6. 生气时胃胀或打嗝 7. 生气时头胀或头痛

C 阴虚或阳盛

1. 喜凉怕热 2. 口渴喜冷饮 3. 时常烦闷 4. 手足心热 5. 大便干燥或气味大 6. 尿黄或赤热

二、目前状态

目前状态

本人声明

本人无中风病史，无换肝、换肾、肝肾衰竭，无心脏搭桥手术。

本人已确认以上声明 *

本人签字 *

登记内容